Zgłoszenie pacjenta do konsultacji onkologicznej

 

Jeśli chcesz umówić swojego Pupila do lekarza onkologa, wypełnij poniższą ANKIETĘ. Po zapoznaniu się z przesłanymi informacjami, oddzwonimy do Ciebie w ciągu kilku dni roboczych.

Pamiętaj o zabraniu na konsultację:
1. historii dotychczasowego leczenia w formie wydruków papierowych ułożonych chronologicznie,
2. wyniku badania histo- lub ew. cytopatologicznego,
3. wyniku dotychczasowych badań w formie wydruków papierowych ułożonych chronologicznie,
4. badań obrazowych (RTG, CT, MRI) na płycie CD lub pendrive (w formacie DICOM),
5. listy obecnie podawanych leków i ich dawkowania,
6. listy ewentualnych alergii Pacjenta,
7. książeczki zdrowia/szczepień,
8. zdjęć zmiany sprzed ewentualnego usunięcia chirurgicznego, o ile takie są dostępne.

Pacjent powinien być na czczo w czasie konsultacji, chyba że stan/choroba pacjenta na to nie pozwala.

I. LEKARZ

Lekarz, do którego chcę umówić Pacjenta:
 dr. n. wet. Dariusz Jagielski (czas oczekiwania może być co najmniej kilkudniowy) lek. wet. Urszula Jankowska (czas oczekiwania może być co najmniej kilkudniowy) lek. wet. Dominika Demiter lek. wet. Alicja Fornalczyk jeden z w/w lekarzy (najszybciej, jak to możliwe)

II. DANE OPIEKUNA I ZWIERZĘCIA

Imię i nazwisko Opiekuna

Adres

Imię zwierzęcia

Gatunek zwierzecia
 pies kot inny. Jaki?

Dotyczy kota - czy zdiagnozowano:
 FeLV FIV

Rasa zwierzęcia

Wiek zwierzęcia

Waga zwierzęcia

Wcześniejsze poważne choroby/zabiegi:
1.
2.
3.

Objawy obecnej choroby:

Wykonane dotychczas badania:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Rozpoznane choroby:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Prowadzone dotychczas leczenie:

Czy zwierzę było już konsultowane onkologicznie?
 tak nie

Ostatnia konsultacja onkologiczna (jeśli była):


Przyjmowane obecnie leki:

Obecny stan Pacjenta:
1. Czy zachowuje się normalnie?  nie tak

2. Czy ma duszność/trudności w oddychaniu?  nie tak

3. Czy odczuwa wyraźny ból?  nie tak

4. Czy ma wyraźne problemy w poruszaniu się?  nie tak

5. Czy chudnie intensywnie?  nie tak

6. Czy nie je lub je bardzo niewiele?  nie tak

7. Czy wymiotuje?  nie tak

8. Czy ma biegunkę lub zaparcie?  nie tak

9. Ile wypija wody?  mało normalnie więcej

10. Czy ma problem z oddawaniem moczu?  nie tak

III. LEKARZ PROWADZĄCY / KIERUJĄCY

Czy zostali Państwo skierowani do nas przez lekarza weterynarii?
 tak nie

Imię i nazwisko lekarza prowadzącego / kierującego

Nazwa i adres placówki weterynaryjnej, w której prowadzone jest leczenie zwierzęcia



IV. KONTAKT DO OPIEKUNA PACJENTA

Imię i nazwisko osoby kontaktowej

Adres e-mail (wymagane)

Powtórz adres e-mail (wymagane)

Telefon (wymagane)

Powtórz numer telefonu (wymagane)

Preferowana forma kontaktu
 Telefon E-mail

V. ZAŁĄCZNIKI

Załączniki:

Administratorem danych osobowych jest Przychodnia Weterynaryjna “Białobrzeska” S.C. posiadająca numer identyfikacji podatkowej NIP 7010314152. Przetwarzamy dane wyłącznie w celu umówienia pacjenta na wizytę (podstawa przetwarzania danych to realizacja naszych prawnie uzasadnionych interesów administratora w postaci komunikacji z użytkownikami strony). Dane będą przetwarzane nie dłużej, niż jest to konieczne do nawiązania kontaktu, a po tym czasie mogą być przetwarzane przez okres przedawnienia ewentualnych roszczeń. Podanie danych jest dobrowolne, ale konieczne do tego, żeby nawiązać kontakt z tobą. Masz prawo do żądania dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także prawo do przenoszenia swoich danych oraz wniesienia skargi do organu nadzorczego.

rfwbs-sliderfwbs-sliderfwbs-sliderfwbs-sliderfwbs-slide