Zgłoszenie pacjenta do konsultacji onkologicznej

 

Jeśli chcesz umówić swojego Pupila do lekarza onkologa, wypełnij poniższą ANKIETĘ. Po zapoznaniu się z przesłanymi informacjami, oddzwonimy do Ciebie w ciągu kilku dni roboczych.

Pamiętaj o zabraniu na konsultację:
1. historii dotychczasowego leczenia w formie wydruków papierowych ułożonych chronologicznie,
2. wyniku badania histo- lub ew. cytopatologicznego,
3. wyniku dotychczasowych badań w formie wydruków papierowych ułożonych chronologicznie,
4. badań obrazowych (RTG, CT, MRI) na płycie CD lub pendrive (w formacie DICOM),
5. listy obecnie podawanych leków i ich dawkowania,
6. listy ewentualnych alergii Pacjenta,
7. książeczki zdrowia/szczepień,
8. zdjęć zmiany sprzed ewentualnego usunięcia chirurgicznego, o ile takie są dostępne.

Pacjent powinien być na czczo w czasie konsultacji, chyba że stan/choroba pacjenta na to nie pozwala.

I. LEKARZ

Chcę umówić Pacjenta do:
 dr. n. wet. Dariusza Jagielskiego lek. wet. Urszuli Jankowskiej lek. wet. Dominiki Demiter jednego z w/w lekarzy (najszybciej, jak to możliwe)

II. DANE ZWIERZĘCIA

Imię i nazwisko Opiekuna

Imię zwierzęcia

Gatunek zwierzecia
 pies kot inny. Jaki?

Dotyczy kota - czy zdiagnozowano:
 FeLV FIV

Rasa zwierzęcia

Wiek zwierzęcia

Waga zwierzęcia

Powód skierowania (jeśli wystawiono)

Historia choroby (zwięźle, w punktach)

Leczenie/zabiegi (zwięźle, w punktach)

Diagnostyka (zwięźle, w punktach)

Stan ogólny Pacjenta:

III. LEKARZ PROWADZĄCY / KIERUJĄCY

Imię i nazwisko lekarza prowadzącego / kierującego

Nazwa i adres placówki weterynaryjnej, w której prowadzone jest leczenie zwierzęcia

IV. KONTAKT

Imię i nazwisko osoby kontaktowej

Adres e-mail (wymagane)

Powtórz adres e-mail (wymagane)

Telefon (wymagane)

Powtórz numer telefonu (wymagane)

Preferowana forma kontaktu
 Telefon E-mail

V. ZAŁĄCZNIKI

Załączniki:

Administratorem danych osobowych jest Przychodnia Weterynaryjna “Białobrzeska” S.C. posiadająca numer identyfikacji podatkowej NIP 7010314152. Przetwarzamy dane wyłącznie w celu umówienia pacjenta na wizytę (podstawa przetwarzania danych to realizacja naszych prawnie uzasadnionych interesów administratora w postaci komunikacji z użytkownikami strony). Dane będą przetwarzane nie dłużej, niż jest to konieczne do nawiązania kontaktu, a po tym czasie mogą być przetwarzane przez okres przedawnienia ewentualnych roszczeń. Podanie danych jest dobrowolne, ale konieczne do tego, żeby nawiązać kontakt z tobą. Masz prawo do żądania dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także prawo do przenoszenia swoich danych oraz wniesienia skargi do organu nadzorczego.

rfwbs-sliderfwbs-sliderfwbs-sliderfwbs-sliderfwbs-slide