Zgłoszenie pacjenta onkologicznego

Poniższy formularz dedykowany jest opiekunom pacjentów onkologicznych.

Wypełnij go, a my oddzwonimy w celu umówienia dogodnego terminu wizyty u dr. n. wet. Dariusza Jagielskiego lub lek. wet. Urszuli Jankowskiej.

Jeśli chcesz umówić swojego Pupila do lekarza innej specjalizacji, zadzwoń do nas – 22 824 29 46

LEKARZ

Chcę umówić Pacjenta do:
 dr. n. wet. Dariusza Jagielskiego lek. wet. Urszuli Jankowskiej jednego z w/w lekarzy

OPIEKUN

Imię i nazwisko Opiekuna (wymagane)

Adres email (wymagane)

Powtórz adres email (wymagane)

Numer telefonu (wymagane)

ZWIERZĘ

Gatunek zwierzęcia:
 pies kot

Dotyczy kota - czy zdiagnozowano:
 FeLV FIP

Rasa zwierzęcia

Wiek zwierzęcia

Rozpoznanie (jeśli jest):

Objawy:

Dotychczasowe leczenie/zabiegi

Stan ogólny Pacjenta:

Lekarz prowadzący/kierujący:

Numer telefonu do lekarza prowadzącego/kierującego:

Administratorem danych osobowych jest Przychodnia Weterynaryjna “Białobrzeska” S.C. posiadająca numer identyfikacji podatkowej NIP 7010314151. Przetwarzamy dane wyłącznie w celu umówienia Pacjenta na wizytę (podstawa przetwarzania danych to realizacja naszych prawnie uzasadnionych interesów administratora w postaci komunikacji z użytkownikami strony). Dane będą przetwarzane nie dłużej, niż jest to konieczne do umówienia Pacjenta na wizytę, a po tym czasie mogą być przetwarzane przez okres przedawnienia ewentualnych roszczeń. Podanie danych jest dobrowolne, ale konieczne do tego, żeby umówić Pacjenta na wizytę. Masz prawo do żądania dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także prawo do przenoszenia swoich danych oraz wniesienia skargi do organu nadzorczego.

rfwbs-sliderfwbs-sliderfwbs-sliderfwbs-sliderfwbs-slide