We speak English! Click for more information

SKIEROWANIE DO KONSULTACJI

    I. LEKARZ

    Lekarz, do którego chcę umówić Pacjenta:
    dr n. wet. Dariusz Jagielski (czas oczekiwania może być co najmniej kilkudniowy)lek. wet. Urszula Jankowska (czas oczekiwania może być co najmniej kilkudniowy)lek. wet. Dominika Demiterjeden z w/w lekarzy (najszybciej, jak to możliwe)

    II. DANE OPIEKUNA I ZWIERZĘCIA

    Imię i nazwisko Opiekuna

    Adres

    Imię zwierzęcia

    Gatunek zwierzecia
    pieskotinny. Jaki?

    Dotyczy kota - czy zdiagnozowano:
    FeLVFIVNie dotyczy

    Rasa zwierzęcia

    Wiek zwierzęcia

    Waga zwierzęcia

    Wcześniejsze poważne choroby/zabiegi:
    1.
    2.
    3.

    Objawy obecnej choroby:

    Wykonane dotychczas badania:
    1.
    2.
    3.
    4.
    5.
    6.

    Rozpoznane choroby:
    1.
    2.
    3.
    4.
    5.
    6.

    Prowadzone dotychczas leczenie:

    Czy zwierzę było już konsultowane onkologicznie?
    taknie

    Ostatnia konsultacja onkologiczna (jeśli była):


    Przyjmowane obecnie leki:

    Obecny stan Pacjenta:
    1. Czy zachowuje się normalnie? nietak

    2. Czy ma duszność/trudności w oddychaniu? nietak

    3. Czy odczuwa wyraźny ból? nietak

    4. Czy ma wyraźne problemy w poruszaniu się? nietak

    5. Czy chudnie intensywnie? nietak

    6. Czy nie je lub je bardzo niewiele? nietak

    7. Czy wymiotuje? nietak

    8. Czy ma biegunkę lub zaparcie? nietak

    9. Ile wypija wody? małonormalniewięcej

    10. Czy ma problem z oddawaniem moczu? nietak

    III. LEKARZ PROWADZĄCY / KIERUJĄCY

    Czy zostali Państwo skierowani do nas przez lekarza weterynarii?
    taknie

    Imię i nazwisko lekarza prowadzącego / kierującego

    Nazwa i adres placówki weterynaryjnej, w której prowadzone jest leczenie zwierzęcia



    IV. KONTAKT DO OPIEKUNA PACJENTA

    Imię i nazwisko osoby kontaktowej

    Adres e-mail (wymagane)

    Powtórz adres e-mail (wymagane)

    Telefon (wymagane)

    Powtórz numer telefonu (wymagane)

    Preferowana forma kontaktu
    TelefonE-mail

    V. ZAŁĄCZNIKI

    Załączniki (plik pdf, jpg lub png o wadze do 1MB):

    W związku z przetwarzaniem danych osobowych informujemy:
    1. Administratorem danych osobowych jest Przychodnia Weterynaryjna „Białobrzeska” S.C. Marzenna Duża-Dembele, Kourou Dembele, Marta Hoffmann-Jagielska, Dariusz Jagielski (dalej: „ADMINISTRATOR”), z siedzibą: ul. Częstochowska 20, 02-344 Warszawa. Z Administratorem można się kontaktować pisemnie, za pomocą poczty tradycyjnej na adres: ul. Częstochowska 20, 02-344 Warszawa lub drogą e-mailową pod adresem: przychodnia@bialobrzeska.waw.pl
    2. Administrator nie wyznaczył Inspektora Ochrony Danych.
    3. Dane osobowe są przetwarzane na podstawie rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych).
    4. Przetwarzanie danych osobowych odbywa się w celu nawiązania kontaktu z Administratorem, na podstawie naszego prawnie uzasadnionego interesu polegającego na zapewnieniu kontaktu – art. 6 ust. 1 lit. f RODO – dane osobowe będą przetwarzane przez Administratora przez okres 5 lat, a następnie niezbędność danych zostanie poddana weryfikacji i ewentualnemu usunięciu.
    5. Dane osobowe nie pochodzą od stron trzecich.
    6. Administrator nie zamierza przekazywać danych do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej.
    7. Administrator będzie przekazywał dane osobowe innym podmiotom, tylko na podstawie przepisów prawa oraz zawartych umów powierzenia przetwarzania danych osobowych, w tym do dostawców usług informatycznych.
    8. Posiada Pan/ Pani prawo do:
    a) żądania dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania;
    b) wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także o prawie do przenoszenia danych;
    c) cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem;
    d) wniesienia skargi na działania Administratora do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
    9. Podanie danych osobowych jest konieczne, aby móc nawiązać kontakt z Administratorem.
    10. Administrator nie przewiduje zautomatyzowanego podejmowania decyzji.